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“20120727视频会议—科学落实政策,合理应用抗菌药物”视频集锦、会后报告及问题解答
发布时间:2012年08月23日 浏览数:2158

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1)大会精彩视频集锦

 

2)会后报告

 

3)在线问题解答

Q1、请问徐教授,为何敏感株VSSA的毒力要比耐药株VISA的强,其机制是什么?谢谢。这个视频会议非常棒。vssa更易携带pvl等等毒力因子。
您指的毒力应该是指它的致病性。首先,金葡菌的致病性与其毒力因子的表达紧密相关。目前,金葡菌的毒力因子主要包括三类:细胞表面蛋白(编码基因包括:clfA、clfB、can、efb/fib、fnbA、fnbB、map、spa、sdrA、sdrB、sdrC、sdrD等)、分泌到细胞外的毒素(编码基因包括:hla、hlb、hld、sea、seb、sec、etaA、etaB、hlgA-C、luks/f、tst等)、酶类(编码基因包括:coa、sspA、sspB、geh、hysA、lip、aur、nuc、plc、scp、sak等),三者联合参与宿主组织和细胞的粘附、组织破坏和扩散以及免疫逃逸等功能。其中,很多全局调控子参与调控这些毒力基因的表达,如Agr、SarA、SigB、Rot、SarS、Sea等。目前的研究大多认为Agr更重要一些。其具体机制是:Agr通过RNAIII上调细胞外分泌的毒素和酶类,下调细胞表面蛋白(Spa、FnbA、FnbB);多项研究结果证实,Agr(RNAIII)在hVISA/VISA中普遍低表达或不表达,进而导致细胞外分泌的毒素和酶类的表达下降,细胞表面蛋白表达增加,临床上可能会表现为hVISA/VISA的致病和破坏能力低于VSSA,但其粘附和定植的能力反而增强。当然,除Agr外,SarA、SigB、Rot、SarS、Sea等也是参与其中的,应该是综合作用的结果。

 

Q2、我一直以为微球菌是污染菌,如果培养出微球菌就按污染判断,不做鉴定及药敏,这种观点对吗?
微球菌是条件致病菌,如果多次血培养阳性均为微球菌,且患者有发热等菌血症的相应临床表现,还是需要考虑为致病菌并进行临床干预的,不能绝对认为是污染菌。


Q3、我们医院儿科、新生儿科血培养常培养出葡萄球菌,临床习惯单瓶送检,细菌室只能与医生沟通是否鉴定,医生都让做鉴定,常出MRCON,是否假否继续,医生都让做,这样假阳性率是否增高?
儿科病人可根据患者体重、血容量判断是否允许采集第二套血培养。单从实验室的角度是很难判断是否是污染菌、是否为假阳性,但是原则上来说血培养有细菌生长,即使是葡萄球菌也是要做鉴定的。因为如果连续两套血培养都培养出MRSCON,还是高度怀疑是致病菌,因此如果可能的话,对于临床高度怀疑是菌血症的,还是建议采集第二套。同时要与医生多做沟通,规范血培养采集,尤其是血瓶和皮肤的消毒步骤。

 

Q4、请问专家,呼吸科一患者,血培养中两个需氧瓶,一个厌氧瓶均报阳性,分别转种用VITEK 2compact GN卡鉴定,结果均为大肠杆菌O157(99%可信度),拿到区CDC做血清凝集,CDC口头回报结果为O157凝集阴性,还说大肠杆菌凝集试验阴性,如何解释这种情况?如何给临床发报告?我们如何进一步确证该菌?

对于这种情况还是建议再采用另一系统进行鉴定,比如api或凤凰,(该株菌已送至北京协和医院细菌室鉴定,采取MALDI-TOF质谱鉴定为大肠埃希菌),o157血清型建议以cdc结果为准。

 

Q5、对于留置尿管患者尿培养怎样留取标本比较合理?
更换新尿管后留取;或将尿管排空后,夹住上段30分钟以内,消毒尿管外壁,用注射器穿刺尿管抽取尿液。

 

Q62012版《医疗机构消毒灭菌技术规范》中关于物表、卫生手、皮肤黏膜检测方法:要求同时接种两个平皿。
问题:为什么要同时接种2个平皿?意义何在?2个平皿所长的的细菌是否都计入细菌总数?消毒液染菌量CFU/ML|=菌落数x10x稀释倍数 问题:公式中x10表示什么? 稀释倍数应该怎么理解?是将采样液进行稀释吗,稀释倍数如何界定? 关于生物监测结果的规范报告:如空气监测:平板无细菌生长,那么结果报告细菌总数应如何报告?是报0cfu,还是报告<最小检测数值”?
同时接种两个培养皿是采用“平行样”的原则,为了增加精度,减少个体的变异。两个平皿的细菌加和之后计为细菌总数。稀释倍数是根据您采样后培养的方法确定的,之所以是10,是因为标准的采样方法中,采样后的拭子放入10ml的采样液中,震荡后取1ml分两个培养皿,每个0.5ml接种。从这种方法您应该可以看出,我们只取了10ml中的1ml进行了培养,那培养出的结果必定要乘以10才能计算原来的菌落数。这个稀释倍数也不是固定的,如果某个研究中稀释10倍后发现细菌长的很多不好计数,那您稀释20倍,相应的计算公式变法X20也是一样的。如何报告没有明确的规定,个人认为应该报告实际培养出的菌落数,同时标出参考值范围供临床参考。

 

Q7:生物制剂如酪酸梭菌制剂(阿泰宁)对恢复肠道菌群疗效好,不知大家对此是否了解?

酪酸梭状芽孢是属于硬壁菌门,梭菌纲梭菌目梭菌科梭菌属的一种G+杆菌,简称酪酸梭菌。2005年,口服酪酸梭菌胶囊的片剂、胶囊和散剂通过了SFDA的GMP认证。

酪酸梭菌是人体肠道的正常菌群之一,是严格的厌氧菌。用于防治婴幼儿和成人的病毒性和细菌性肠炎,促进肠道粘膜修复、保护肠屏障,防治抗生素相关艰难梭菌感染,还有防治结肠癌的作用。

作用机制:对大肠杆菌、痢疾志贺菌和霍乱沙门菌有抑菌作用;与双歧杆菌和乳酸菌共生,促进其增殖生长;刺激粘膜免疫活性,分解致病性抗原,使肠道中IgA增加;加强肠道蠕动,减少机会致病菌在肠腔内粘附和定植。

特点:

1、作用于肠道,特别是结肠;

2、可用于婴幼儿,有用于出生24h内早产儿的文献报道,用至出生28d,有改善喂养不耐受和早期生长发育的作用;

3、受抗生素影响相对较弱,但仍需避免同服。对氨苄青霉素、头孢唑啉、头孢呋辛、四环素、氯霉素、呋喃唑酮(痢特灵)、复方新诺明和氟哌酸等敏感,与此类抗菌药同时服用可减弱其疗效,应间隔2~3小时。

4、若与蒙脱石散联合应用,先用蒙脱石散,间隔两个小时服用酪酸梭菌制剂,有增效作用。

 

Q8:腹膜透析病人抗生素的应用,是否减量,如何减量?
腹膜透析抗生素使用原则:

药物依靠浓度梯度差的弥散作用,经腹膜毛细血管内移至腹腔内。药物清除率与腹膜透析液交换量、超滤量、腹膜面积、腹膜血管病变等因素相关。腹膜透析对药物的清除低于血液透析,主要因腹膜透析液流速缓慢(7ml/min)。带电荷的药物分子较不带电荷的药物分子弥散速度慢,合并低血压者、肠系膜血管病变、大网膜血管硬化、血流减少,可使药物清除减少。高容量腹膜透析或高渗腹膜透析液、提高腹膜透析液温度、腹膜炎时,都可增加药物的清除。  

每种药物对于血液净化时的应用并不相同,一些药物无明确的方案。

下表中列出实际工作中实际调整剂量的抗生素

对于腹膜透析时剂量调整方案,如有临床需要除参照说明书之外,推荐两本书供参考:

[1]中国协和医科大学出版社 桑福德抗微生物治疗指南

[2]科学技术文献出版社     .感染性疾病的诊断与治疗.(ABX指南)

[3]翟所迪,应颖秋.肾衰药物手册.北京:人民军医出版社.

几种抗生素血液和腹膜透析剂量调整表:

 

Q9: 经常看到儿科处方用头孢+美洛西林联合应用,请问这个合理吗?是不是重复用药?请教儿科医师,他们说作用靶点不一样,临床效果挺好。

从药理机制上分析头孢类与美洛西林都是通过与青霉素结合蛋白(PBPs)结合,干扰细胞壁的合成而起抗菌作用。其中每种细菌含不同的PBP,各种PBP在维持细胞壁完整性中的作用不同。比如:美洛西林与铜绿假单胞菌生存必需的(PBPs)形成多位点结合,且对细菌的细胞膜具有穿透作用。

理论上头孢+美洛西林联用可能会产生靶点竞争性抑制,产生1+1<2的疗效。

两者联用需更多循证医学支持。


Q10、有专家说头孢硫脒对肠球菌有较好的疗效,又有专家说没有证据表明该药效果好,请问有关专家,究竟该怎样评价该药?

头孢硫脒确有文献报道对阳性菌有较好疗效,也有少量文献报道其对肠球菌敏感。但在临床使用中,还应结合药敏结果和临床表现选用抗菌药。

 

 

 

 

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