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2012年病例一
发布时间:2012年05月25日 浏览数:1414

病情介绍:

      患者2009年5月无明显诱因出现发热,38~39.0℃,多于傍晚出现,伴畏寒,纳差,左下肢散在红斑,部分融合,有触痛,无瘙痒,后红斑逐渐增多,自胫前扩展至大腿,就诊于当地医院,诊断为“结节性红斑”,予强的松20mg Qd口服治疗,患者左下肢红斑消退,残留褐色色素沉着,体温恢复正常、食欲好转。2009年12月再次出现上述症状,肺CT:双肺多个小结节影,纵隔内多个小淋巴结影,予强的松30mg及头孢类抗菌药物症状可略缓解。后上述症状间断出现,肺CT较前变化不明显,激素治疗有效,但服药不规律。 

      2011年11月患者下肢红斑再次加重,双大腿内侧出现多个结节,伴高热,性质基本同前,就诊于外院,查血常规:WBC 3.59×109/L、N 96.9%、Hgb101g/L;hsCRP 5.8mg/L;ESR 90mm/h;肺CT:双下肺多发结节影较前有进展。予甲强龙60mg Qd iv,甲氨蝶呤10mg Qw及抗生素治疗,皮肤红斑略好转,仍有间断发热,口服泼尼松50mg×1周→40mg×1周,后每周减一片,不规律减量至25mg 维持。 

      2012年2月患者出现咳嗽、少量白痰,左胸痛、双唇发绀,体温高峰升至39.8℃,无咯血、呼吸困难,查血常规:WBC 4.6×109/L、N 95.04%、Hgb95g/L,2月28日行胸部增强CT提示:左肺上叶大小约6.3×3.6cm团块影,呈不均匀明显强化,双肺广泛分布大小不等的结节状异常强化影,纵隔内多个肿大淋巴结。患者近两月出现稀水样便,伴腹痛,右下腹为主,小便无明显异常,2012年1月至今体重下降10kg。

      既往史:2011年11月发现“糖尿病”;饮酒30余年。

      入院查体:呼吸尚平稳,四肢散在陈旧性红斑,不高出皮面,不伴瘙痒,无结节,有压痛,浅表淋巴结未及,左上肺呼吸音略低,未闻及干湿罗音,肝脾肋下未及,双下肢不肿。 

 

1. 201111月肺部CT

 

2.20122月肺CT

                  

 图3:左下肢皮疹  

 

问题与解答:         

问题1. 你认为患者最需要进行哪项检查来明确诊断?患者可能的诊断是什么?你认为患者还应和哪些疾病相鉴别?

 

  

答案:肺穿刺活检,皮肤活检取病理;肺曲霉菌感染,皮肤分支杆菌感染;结节病,淋巴瘤,血管炎。 

 

知识要点回顾:

皮肤结核病是结核杆菌感染后发生的皮肤表现,发病率较低,占全部结核病的1-2%。发病机制主要包括外源性接种、内源性接种、血行播散等,临床上也包括结核疹。皮损类型包括瘰疬性皮肤结核、疣状皮肤结核、寻常狼疮等。结核疹包括硬红斑、丘疹坏死性结核疹。寻常狼疮和瘰疬性皮肤结核好发于面部、颈部,丘疹坏死性结核疹可对称分布于肘膝关节伸侧、手足背侧、臀部、面部、龟头等,硬红斑好发于小腿屈侧,可成批反复出现。病程一般半年或更长,多数局限性皮肤结核缺乏全身症状,约1/3患者可合并其他脏器结核,尤其是肺结核。皮肤病理对诊断帮助大,细菌学检查往往阳性率低,试验性治疗有时可作为补充手段。皮肤结核的治疗与一般结核的治疗原则相同,与普通结核相比耐药率低,多数不需要二线抗痨药物,部分局限性皮肤结核可行手术治疗。皮肤结核大多预后良好,且传染性小。

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