欢迎光临本网站![登录 注册] 关于我们 中文 ENGLISH
当前位置:首页 > 感染诊治与控制 > 感染控制 > 医疗相关性感染控制-呼吸机相关性肺炎 >呼吸机相关性肺炎 - 美国CDC预防医疗相关性肺炎指南(2003年)
呼吸机相关性肺炎 - 美国CDC预防医疗相关性肺炎指南(2003年)
发布时间:2012年05月24日 浏览数:2926

指南中使用到的英文缩写

      ACIP 免疫实践顾问委员会

      ANC 中性粒细胞绝对值

      COPD 慢性阻塞性肺疾病

      CSF 脑脊液 DTAP

      白喉、破伤风及无细胞百日咳

      DTP白喉、破伤风及百日咳

      FDA 食品药品管理监督局

      GCSF 粒细胞集落刺激因子

      HEPA 高效分子空气

      HICPAC 医院感染控制操作咨询委员会

      HIV 人免疫缺陷症病毒

      HME -湿气交换器

      HSCT 造血干细胞移植

      ICU 重症监护病房

      IPA 侵袭性肺曲霉病

      LAF 层流

      NIV 无创通气

      NNIS 国家医院感染管理

      PE防护环境

      RSV 呼吸道合胞病毒

      SARS 严重急性呼吸系统综合症

      SDD 消化道选择性脱污染

      SOP长期医嘱项目

      VAP 呼吸机相关性

      肺炎推荐分类

      IA类:强烈推荐,精心设计的实验、临床或流行病研究强而有力的证据支持。

      IB类:某些临床或流行病学研究的证据以及强有力的理论依据强烈推荐应该使用。

      IC类:根据联邦或各州条例、法律,要求应该使用的。

      II类:推荐使用,提示性临床性或流行病学研究的证据或有理论依据强烈支持的。

      不推荐,尚无定论:缺乏足够的证据支持或对有效性没有共识的。

 

     医疗相关性细菌性肺炎的预防 

     一、员工培训与感染预防的参与 对医务人员进行流行病学与预防医疗相关性细菌性肺炎感染控制措施的培训,根据医疗环境中员工的责任水平来确保其有相应的资质,并让员工参与到使用性能改善工具或技术来预防医疗相关性细菌性肺炎的实际干预工作中来(IA)。

 

     二、感染与微生物监测

       A. 监测重症监护病房(ICU)的医疗相关性肺炎高危人群(如使用机械辅助呼吸机或一些术后的患者)的细菌性肺炎,以判定疾病趋势以及协助判定爆发或其他潜在感染控制问题。推荐使用新版的国家医院感染管理(NNIS)监测系统对肺炎的定义。其中包含了致病微生物及其药敏谱的数据。数据用率的方式描述(如每100ICU日数或每1000呼吸机日数的感染患者数或感染例数)以便于院内比较与趋势判定。将监测的率与预防成果及返回的数据共享给适当的医务人员(IB)。

       B. 如非临床、流行病学或感染控制目的,不要对患者或用于呼吸治疗、肺功能监测或吸入麻醉传输的仪器或器材常规进行培养(II)。

 

     三、预防微生物传播

       A. 仪器和器材的灭菌、消毒与维护

         1、一般措施

           a.彻底清洗需要灭菌或消毒的所有仪器或器材(IA)。

           b.如果条件允许,对热度和湿度不敏感的次危险性仪器或器材(如直接或间接接触下呼吸道黏膜的设备),用蒸汽灭菌(高压灭菌法)或高水平消毒如湿热巴斯德灭菌法158F(70°C)以上消毒30分钟,重复处理(见附表1)。对热度和湿度敏感的仪器或器材使用低温灭菌法(食品药品监督管理局(FDA)仪器评估部认证许可)。消毒以后,合理的漂洗、干燥与包装,注意在操作过程中不能污染已经消毒的物品(IA)。

           c.对非一次性的次危险性呼吸机仪器或设备化学消毒后需要漂洗,优先使用无菌水对其漂洗。如果不可行,使用过滤水(如0.2μ过滤器过滤出的水)或自来水漂洗,然后使用异丙醇漂洗并用强制通风或置于干燥箱中干燥(IB)。

           d.遵守FDA执行文件中关于由第三方提供一次性仪器的规定(IC)。

         2、机械呼吸机 无需常规地清洁或消毒呼吸机内部机械结构(II)。

         3、呼吸回路、增湿器及热湿交换器(HMEs

           a.带增湿器的呼吸回路

            1) 根据使用年限,不需常规地更换单个患者使用的呼吸回路(包括呼吸机管道、呼出活瓣和附属增湿器)。但当其目视污染或功能不良时即需更换(IA)。

            2) 呼吸回路管道凝集液

              a) 定时引流并排出在机械呼吸机管道中收集的凝聚液,注意切勿让凝集液流向患者(IB)。

              b) 执行上述操作和/或处理液体时要戴手套(IB)。

              c) 完上述操作或更换液体之后,应使用肥皂和清水(若手有可见的污染)或含酒精的洗手液洗手(IA)。

            3) 不推荐在呼吸回路的呼出相管道末端装置过滤器或存水管(尚无定论)。

            4) 增湿器液体

              a) 发泡增湿器中装入无菌水(非蒸馏、无菌)(II)。

              b) 不推荐优先使用密闭式连续添加式增湿系统(尚无定论)。

           b.带HMEs的呼吸机呼吸回路

            1) 不推荐优先使用HMEs或热增湿器用以预防使用机械辅助呼吸机患者的肺炎的发生(尚无定论)(IB)。

            2) 更换HMEs

              a) 功能不良或目视污染即需更换HMEsII)。

              b) 若只在单一患者使用,无需常规性48小时更换HME

            3)单一患者使用HME时,无需常规更换HME附属的呼吸回路(除非目视明显污染或功能不良)(II)。

         4. 氧气增湿器

           a.据厂家说明书使用氧气增湿器(II,C)。

           b.一患者使用时,当其目视明显污染或功能不良,即需更换氧气增湿器(包括鼻导管或面罩)(II)。

         5. 小剂量给药喷雾器:内置或手提式喷雾器 a) 同一患者治疗间期,应将小剂量内置喷雾器漂洗、消毒、无菌水漂洗并晾干(IB)。

           a.限使用无菌水雾化并将液体无菌地喷洒在喷雾器里(IA)。

           c.量使用一次剂量的药物,如果需要使用超过一次剂量的药物,需要参照药物操作、存储和分配说明书。

         6. 喷雾帐篷

           a.不同病人间使用时,需要对喷雾帐篷及其喷雾器、存储器和管道灭菌和高水平消毒(II)。

           b.推荐对单一患者使用的喷雾帐篷及其喷雾器、存储器和管道常规更换(尚无定论)。

           c.一患者使用的情况,需要每日低标准消毒(如2%乙酸)或巴斯德灭菌后晾干(II)。

         7. 他呼吸治疗相关仪器

           a.呼吸测定仪和呼吸机温度计:不同患者间使用时,应对呼吸测定仪和呼吸机温度计灭菌或高水平消毒(IB)。

           b.复苏器

            1) 不同患者间使用时,应对复苏器灭菌或高标准消毒(IB)。

            2) 没有对复苏器连接口装置的脱水过滤器更换频率的规定(尚无定论)。

         8. 麻醉仪器和呼吸系统或患者回路

           a.无需对麻醉仪器的内部装置常规灭菌(IB)。

           b.不同患者间使用时,需清洁呼吸器或患者回路中可重复使用的组件(如气管导管或面罩),包括吸入呼出呼吸管、Y形管、储气囊、增湿器或导管,根据仪器厂家关于重复处理的说明书对其灭菌或高标准化学消毒或巴斯德灭菌。

           c.没有对单向瓣和二氧化碳吸收室的常规清洗并灭菌频率的规定(尚无定论)。

           d.遵照已出版的关于呼吸器附属装置或麻醉仪器患者回路的使用维护、清洗和灭菌或消毒的指南或厂家说明(IB

           e.不推荐在呼吸器或麻醉仪器患者回路中装置细菌过滤器(尚无定论)。

         9. 功能试验仪器

           a.不同患者间使用时,不需要常规对肺功能试验器内部装置灭菌或消毒(II)。

           b.不同患者间使用时,需要更换最大流量计的咬口或肺活量计的咬口或滤嘴(II)。

        10. 室内空气“增湿器”和自来水节水器 a. 除非保证至少每日灭菌和高标准消毒并用无菌水填充,勿使用大容量室内空气增湿器,因为其能产生气溶胶(根据venturi原则,超声或转子喷头以及喷雾器均能产生)。(II)。

           b.自来水节水器

             1) 荐移除具免疫能力患者区域的自来水节水器(可见于军团菌部分,II部分,章节I-C-1-d)(尚无定论)。 

             2) 若移植中心的水中监测出军团菌,则移除本中心中的自来水节水器,直到培养中不再监测到军团菌为止。(可见于军团菌部分,II部分,章节I-C-1-d)(II)。

       B. 细菌的人与人传播

         1、防

           a.手部卫生:无论是否佩戴手套,在接触到粘膜、呼吸道分泌物或呼吸道分泌物污染的物品后,使用抗菌肥皂和水或不含抗菌成分的肥皂和水(如果手部有目视变脏或被蛋白质样物质污染或被血、血性液体污损)冲洗,若无目视可见的污染,可使用含有酒精成分的无水抗菌剂(如洗手液)冲洗。无论是否佩戴手套,在接触带有气管内或气管切开管的患者之前和之后,均按上述步骤洗手。(IA)。

           b. 手套

            1) 处理任何患者的呼吸道分泌物或被呼吸道分泌物污染的物品时,均应佩戴手套(IB)。

            2) 接触不同患者间,处理完一个患者的呼吸道分泌物或呼吸道分泌物污染物品后、接触另一患者、物品或环境表面前,以及接触同一患者不同的污染部位和呼吸通道或呼吸装置之间,应按上述要求更换手套并进行手卫生(IB)。

          c. 当被患者产生的呼吸道分泌物污染,佩戴并于污染后及护理其他患者前更换手套(IB)。

         2、气管造口患者的护理

          a. 在无菌环境下行气管造口术(II)。

          b. 当更换气管切开插管时,应身着隔离衣, 使用无菌技术并更换另一只灭菌或高水平消毒的插管(IB)。

          c. 不推荐每日对气管造口局部的抗生素的应用(尚无定论)。

         3. 呼吸道分泌物的抽吸(参见IV-B-1-d

          a. 不推荐在预防肺炎时,优先使用多用封闭系统抽吸导管或单用开放系统抽吸导管(尚无定论)。

          b. 不推荐要求在行气管内抽吸时佩戴无菌手套而不戴普通清洁手套(尚无定论)。

          c. 不推荐对给单一患者定期更换封闭系统内置抽吸导管的频率规定(尚无定论)。

          d. 若采用的是开放系统,需使用一次性的灭菌导管(II)。

          e. 若导管重新进入患者下呼吸道,仅限使用无菌液体清洗抽吸导管中的分泌物(II)

     IV. 矫正病患感染的风险

       A. 增强病患对感染的防御能力:注射免疫调节剂

        1. 肺炎疫苗。 严重肺炎球菌感染的高风险患者疫苗接种。

         a. 年龄>65岁的; 5-64岁患有慢性心血管疾病(如充血性心衰或心肌病)、慢性肺病(不伴哮喘的慢性阻塞性肺疾病【COPD】或肺水肿)、糖尿病、酒精中毒、慢性肝病(如肝硬化),或脑脊液漏的;5-64岁功能性或结构性无脾的;5-64岁特殊环境或社会背景的;患有HIV感染、白血病、淋巴瘤、何杰金()病、多发性骨髓瘤、全身性恶性肿瘤、慢性肾衰、肾病综合症或其他免疫抑制的临床情况(如人造血干细胞抑制受者、实质器官移植者或免疫抑制性化疗包括长期的全身皮质激素应用)免疫妥协状态>5年的;以及长期在护理设施中的患者。对上述患者给予23价肺炎球菌多糖疫苗(IA)。   

         b. 年龄<2岁的儿童以及24-59月龄对肺炎球菌感染高危的儿童(如患有镰状细胞(贫血)或其他血红蛋白病的儿童;功能性或解剖性无脾的儿童;患HIV感染的儿童;患有长期慢性病如慢性心脏与肺脏疾病(除外哮喘)、糖尿病或脑脊液漏的儿童;免疫妥协情况的儿童如肿瘤、慢性肾衰、免疫抑制化疗包括使用长期皮质激素的受者和实质器官移植受者),全部给予注射7价肺炎球菌多糖蛋白质多聚物疫苗。对于在24-59月龄儿童疫苗接种,优先接种24-35月龄儿童、美洲印第安人/阿拉斯加本地儿童或黑人儿童以及孤儿院儿童(IB)。

         c. 在私人诊疗所和其他长期护理设施中,建立长期医嘱项目(SOP)给予严重肺炎球菌感染包括肺炎链球菌肺炎高危的人群23价疫苗的接种(IA)。

        2. 不推荐常规给予粒细胞集落刺激因子(GCSF)制剂或静脉丙种球蛋白用于预防医疗相关性肺炎(尚无定论)。

        3. 不推荐常规给予肠内谷氨酰胺预防医疗相关性肺炎(尚无定论)。

       B. 预防吸入一旦仪器使用的临床指征解除,应尽快移除患者身上的诸如气管内导管、气管造口和/或肠内(口胃或鼻胃或空肠)导管(IB)。

        1. 预防气管插管相关的吸入

         a. 无创通气的使用减少气管插管的必要性和持续时间

          1) 对于呼吸衰竭但并不需要紧急插管(如COPD急性加重继发的高碳酸血症呼吸衰竭或心源性肺水肿)的患者,情况允许且不违反医疗原则下,使用面罩或鼻罩无创持续正压通气以代替气管插管(II)。

          2) 情况允许且不违反医疗原则下,使用NIV作为脱机(机械辅助通气)步骤的一部分,用以缩短气管插管的时间(II)。

         b. 尽可能避免对机械辅助通气的患者反复气管插管(II)。

         c. 除非患者情况紧急,尽量口腔气管插管而不用鼻腔气管插管(IB)。

         d. 尽可能使用气管袖上带有背侧内腔的气管插管,便于患者声门下区的气管分泌物引流聚集(II)。

         e. 气管内插管袖放气准备移除导管之前,或在移走导管之前,保证导管袖上的分泌物已清洗干净(II)。

        2. 预防鼻胃管相关的吸入 a. 若无医疗禁忌,对有吸入高危的患者(如接受机械辅助通气或插有鼻胃管的患者),抬高床头约30-45度(II)。 

         b. 定期确认鼻胃饲管是否处于合适位置。

         c. 不推荐将小孔径导管用于鼻饲(尚无定论)。

         d. 不推荐给予持续还是间断性鼻胃管鼻饲(尚无定论)。

         e. 不推荐优先将鼻饲导管(如空肠管)放置于幽门远端(尚无定论)。

        3. 预防和调节口咽部细菌

         a. 使用抗菌洗剂对口咽部清洁与脱污染:制定并实施一份针对在紧急医护科的患者或长期护理设施里居住者的综合口腔卫生方案(可包括抗菌洗剂的使用),这些人员是卫生护理相关性肺炎的高危人群(II)。

         b. 洗必泰含漱

          1) 不推荐在所有的术后或重病患者和/或其他对肺炎有高风险患者中常规洗必泰含漱以预防医疗相关性肺炎(尚无定论)(II)。

          2) 成年患者在心脏手术的围手术期,使用葡萄糖酸洗必泰(0.12%)含漱(II)。

         c. 局部抗菌制剂含漱

          1) 不推荐局部抗菌口腔灌洗预防VAP(尚无定论)。

        4. 预防胃部定殖

         a. 不推荐优先使用硫糖铝、H2受体拮抗剂和/或抗酸剂用于预防机械辅助通气患者应激性出血(尚无定论)。

         b. 不推荐对所有重病、机械辅助通气或ICU患者常规选择性消化道脱污染化(SDD)(尚无定论)。

         c. 不推荐酸化胃部鼻饲(尚无定论)。

                                                                                ---编译自美国CDC 

联系作者 加入收藏